Registro de Paciente

Formulario de Registro Guatemalteco de la Parálisis Cerebral

Datos del formulario

Fecha de realización del formulario (dd/mm/aaaa) *

Institución donde se completa

Datos de la persona con PC

Nombre *

Apellido *

CUI *

Género

Masculino Femenino

Fech. Nac

¿Dónde vive?

Con su familia Institucionalizado

Cant. Hab para dormir

Cant personas que viven en la casa

Departamento

Municipio

Dirección

¿Es la vivienda adaptada, puede acceder a todos los espacios necesarios?

Si No

Tel. Fijo / Tel casa

Celular

Mail

Datos de contacto (persona responsable)

Nombre

Apellido

Parentesco

Madre Padre Hermano/a Otro

Especifique

Tel. Fijo

Celular

Mail

Principal sostén del hogar

¿Quién diría que es el principal sostén del hogar?

Madre Padre Abuelo/a Otro

Especifique

Nivel educativo del principal sostén del hogar

Sin estudios o Primaria Incompleta Primaria Completa o Secundaria Incompleta Secund. Comp. O Univ. Incompleta Terciaria/Univ. Comp. o Post grado

Ocupación del principal sostén del hogar

Empleador Empleado Cuenta propia Trabajador Informal Jubilado Desempleado Otro

Especifique

Detalles del nacimiento y embarazo de la persona con PC

Lugar de Nacimiento

Hospital Clínica Parto en casa Otro

Especifique

Si fue parto en casa, ¿Fue planificado?

Si No

Tipo de parto

Parto Vaginal Espontáneo Parto Instrumentado Cesárea Programada Cesárea no programada

¿Hubo alguna complicación durante el parto o trabajo de parto?

Si No

En caso afirmativo, especifique

Preeclampsia Eclampsia Trabajo de parto obstruido prolongado Hemorragia Rotura prematura de membranas Evento hipóxico agudo intraparto Infección Hipoglucemia Otras

Especifique

Nacido en semana de gestación

Peso al nacer (en gramos)

Talla al nacer (cm)

¿Recibió la madre atención prenatal en el embarazo?

Completa Incompleta Ninguna

¿Hubo algún signo de asfixia al nacer (Ej: Respiración muy débil, cianosis, bradicardia, insuficiencia muscular, aspiración y aspiración meconial, convulsiones)?

Si No

¿Mostró el niño/a alguna dificultad para alimentarse en el primer mes de vida? (Ej: capacidad de succión deficiente)

Si No No se sabe

Al nacer, el niño/a ¿Recibió cuidados especiales?

Si No

Al nacer, el niño/a ¿Estuvo en UCIN (unidad de cuidados intensivos)?

Si No

En caso afirmativo: cantidad total de días

¿Requirió traslado a otro centro de más alta complejidad?

No Sí

¿Cuál?

¿Se realizó resonancia magnética?

Si No

¿A qué edad?

¿Fue un parto múltiple?

Si No

En caso afirmativo

Gemelos Trillizos 4 5 6 >6

Orden de nacimiento del niño/a con PC

¿Hubo alguna ayuda para la concepción?

Si No Desconocido

En caso afirmativo marque cuál

Medicamentos para la fertilidad Estimulación de la Ovulación Inseminación artificial Técnicas de reproducción asistida Otro

Especifique

Número de nacidos vivos previos de la madre

Número de mortinatos previos de la madre (>20 semanas de gestación)

Número de abortos espontáneos previos de la madre (<20 semanas de gestación)

Datos de los padres al momento del nacimiento

Madre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Nivel educativo alcanzado al momento del nacimiento del niño con PC

Nunca asistió a la escuela Primario Secundario Universitario Posgrado

Completo o incompleto

Incompleto Completo

Ocupación al momento del nacimiento

Padre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Nivel educativo alcanzado al momento del nacimiento del niño con PC

Nunca asistió a la escuela Primario Secundario Universitario Posgrado

Completo o incompleto

Incompleto Completo

Ocupación al momento del nacimiento

¿Hay otro miembro de la familia con discapacidad?

Si No

En caso afirmativo, ¿cómo se relaciona el otro miembro de la familia con discapacidad con la persona con PC?

Padre Madre Hermano/a Otro

Especifique

Especifique el tipo de discapacidad de los otros miembros de la familia

Salud General

¿Tiene cobertura de salud?

No Si

Tipo de cobertura

Seguro Social Seguro privado

Nº de hospitalizaciones por infecciones respiratorias (últimos 6 meses)

¿Tiene alguna dificultad para tragar?

Si No Desconocido

Detalles clinicos de la persona con PC

Edad a la que fue diagnosticado con PC

Años

Meses

Tipo de PC

Tipificación en diagnóstico inicial (0 a 4 años)

Espasticidad

Hemiplejía izquierda / unilateral Hemiplejía derecha / unilateral Diplejía Triplejía Cuadriplejía

Discinesia

Principalmente atetosis Principalmente distonía Ataxia Hipotonía Resuelto a los 5 años Síndrome conocido, no PC Síndrome desconocido, no PC Desconocido

Tipificación principal (> 5 años)

Espasticidad

Hemiplejía izquierda / unilateral Hemiplejía derecha / unilateral Diplejía Triplejía Cuadriplejía

Discinesia

Principalmente atetosis Principalmente distonía Ataxia Hipotonía Resuelto a los 5 años Síndrome conocido, no PC Síndrome desconocido, no PC Desconocido

Tipificación secundario (> 5 años)

Espasticidad

Hemiplejía izquierda / unilateral Hemiplejía derecha / unilateral Diplejía Triplejía Cuadriplejía

Discinesia

Principalmente atetosis Principalmente distonía Ataxia Hipotonía Desconocido